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定點藥店新的考核管理辦法來了，監管越嚴

2022-01-01

定點零售藥店是醫保體系下的產物，通過勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務的藥店。

為進一步規范和加強定點零售藥店醫保管理工作以及維護參保人員權益，近日河北省醫保局印發《河北省省本級醫療保障定點零售藥店考核管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)。明確自2020年7月1日實施該辦法，有效期為2年。

細看這份新的考核管理辦法，存在不少值得商榷的問題。《辦法》重點針對不符合定點零售藥店執行醫療保障政策、不履行醫療保障服務協議、服務質量不合格等情況的問題藥店，采取扣分制的方式進行監管。

根據《辦法》，考核滿分為100分，按定點零售藥店考核標準進行扣分，扣完為止。定點零售藥店考核按自然年度進行。年度考核原則上應在次年3月底前結束。

考核的標準主要分為基礎管理、經營管理、結算費用管理、從業人員管理、財務及藥品管理、數據管理、其他考核等7個方面，其中基礎管理、經營管理、結算費用管理三個考核占比較高，算是考核的重點內容，分別是20分、30分、25分。

《辦法》還明確，年度考核結果與定點零售藥店預留保證金扣撥、醫保服務協議續簽、監管等級分類、退出機制相掛鉤。

其中在定點零售藥店預留保證金扣撥方面，按照醫療保障服務協議扣除違規及不合理費用后，以應付基金金額的5%預留醫療服務質量保證金，剩余費用按自然月結算。年度清算時，根據年度考核結果，確定保證金撥付金額。

在醫保服務協議續簽方面，按照考核標準，考核得分大于等于60分但小于70分的，通報批評，限期整改，納入重點稽核對象，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議；考核得分在60分以下的，暫停醫保服務3個月，限期整改。整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。

對定點零售藥店實行分級管理，根據年度考核結果，確定定點零售藥店的監管等級。監管等級分為A級(考核得分≥80分)、B級(70分≤考核得分<80分)、C級(60分≤考核得分<70分)、D 級(考核得分<60分的為 D級)。

按照監管等級的不同，稽核方式也不一樣。A級的，下一年度按照0.5倍日常監管頻度進行稽核；B級的，按照日常監管頻度進行稽核；C級的，列為重點監管對象，按照1.5倍日常監管頻度進行稽核；D級的，列入飛檢對象，實行多頻次、多方式監管。對本辦法公布后新納入的定點零售藥店，統一按照C級進行監管。醫保服務協議簽訂滿1年后年度考核得分≥70分的為B級；考核得分<60分的為D級。評為B級后須連續2年考核得分≥80分可評為 A級。

另外，《辦法》明確實行定點零售藥店動態退出機制。定點零售藥店連續兩年考核評為C級，暫停醫保服務3個月，并按要求進行整改，整改不到位的，終止或解除醫保服務協議；連續兩年考核為D級的，終止或解除醫保服務協議。

實際上，醫保部門對于定點監管趨嚴的趨勢已經相當明顯。為適應醫療保障事業面臨的新形勢、新環境、新任務，規范零售藥店醫療保障定點管理，為參保人提供優良的醫藥服務，今年2月份，國家醫保局發布的《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》，提及“同一統籌區內的連鎖零售藥店一家因違反醫保相關規定被終止醫保服務協議的，相同法人的其他連鎖藥店同時終止”的規定。

總的來看，從國家到地方，定點零售藥店的監管已經越來越嚴格。在新的政策和環境下，藥店如何在保住利潤空間的同時滿足患者專業服務的需求，將是一個值得考慮的問題。